Textes réglementaires

INNOVER POUR PRÉPARER LES MÉTIERS DE DEMAIN

LOI n° 2016-4image_loi_sante1 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé

Article 119:

« Titre PRÉLIMINAIRE
« EXERCICE EN PRATIQUE AVANCÉE
« Art. L. 4301-1.-I.-Les auxiliaires médicaux relevant des titres Ier à VII du présent livre peuvent exercer en pratique avancée au sein d’une équipe de soins
primaires coordonnée par le médecin traitant ou au sein d’une équipe de soins en établissements de santé ou en établissements médico-sociaux coordonnée par un médecin ou, enfin, en assistance d’un médecin spécialiste, hors soins primaires, en pratique ambulatoire.
« Un décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Académie nationale de médecine et des représentants des
professionnels de santé concernés, définit pour chaque profession d’auxiliaire médical :
« 1° Les domaines d’intervention en pratique avancée qui peuvent comporter :
« a) Des activités d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage ;
« b) Des actes d’évaluation et de conclusion clinique, des actes techniques et des actes de surveillance clinique et para-clinique ;
« c) Des prescriptions de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, des prescriptions d’examens complémentaires et des renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales ;
« 2° Les conditions et les règles de l’exercice en pratique avancée.
« II.-Peuvent exercer en pratique avancée les professionnels mentionnés au I qui justifient d’une durée d’exercice minimale de leur profession et d’un diplôme de formation en pratique avancée délivré par une université habilitée à cette fin dans les conditions mentionnées au III.
« Sont tenues de se faire enregistrer auprès du service ou de l’organisme désigné à cette fin par le ministre chargé de la santé, avant un exercice professionnel, les personnes ayant obtenu un titre de formation requis pour l’exercice en pratique avancée.
« La nature du diplôme, la durée d’exercice minimale de la profession et les modalités d’obtention du diplôme et de reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants européens sont définies par décret.
« III.-Toute université assurant une formation conduisant à la délivrance du diplôme de formation en pratique avancée doit avoir été habilitée à cet effet sur le fondement d’un référentiel de formation défini par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur, dans le cadre de la procédure d’accréditation de son offre de formation.
« IV.-Les règles professionnelles et éthiques de chaque profession, ainsi que celles communes à l’ensemble des professionnels de santé, notamment celles figurant aux articles L. 1110-4 et L. 1111-2, demeurent applicables sous réserve, le cas échéant, des dispositions particulières ou des mesures d’adaptation nécessaires prises par décret en Conseil d’Etat.
« Le professionnel agissant dans le cadre de la pratique avancée est responsable des actes qu’il réalise dans ce cadre.» ;
2° Au dernier alinéa de l’article L. 4161-1, après les mots : « ses malades,», sont insérés les mots : « ni aux auxiliaires médicaux exerçant en pratique avancée en application de l’article L. 4301-1, »

Consulter l’article ici.

Projet de loi de santé:

Article 30
(art. L. 4301-1 et L. 4161-1 du code de la santé publique)
Création d’un exercice en pratique avancée
 
pour les professions paramédicales

Objet : Cet article tend à créer un exercice en pratique avancée pour les professions paramédicales.

I – Le dispositif proposé

La nécessité d’insérer, dans la chaîne de compétences des professions de santé, le maillon manquant que constituent les professions intermédiaires fait aujourd’hui l’objet d’un relatif consensus parmi les acteurs de la santé

La question de la nécessité d’intégrer les pratiques avancées à l’organisation du système de santé français est ancienne.

Pointée dès 1989 par Jacques Fournier, Nicole Questiaux et Jean-Marie Delarue dans leur Traité du social, elle a fait l’objet des travaux approfondis menés sur ce sujet par le Professeur Yvon Berland. Celui-ci soulignait en 2003, dans un rapport intitulé Coopération des professions de santé : le transfert de tâches et de compétences, le retard de la France en matière de ce que l’on désignait alors sous le nom de « transferts de tâches », alors même qu’il existait une réelle volonté de certains acteurs médicaux et paramédicaux de l’organiser. Le même constat était dressé dans un rapport de 2011, consacré aux « Professionnels d’aujourd’hui et [aux] nouveaux métiers »69(*)qui notait une nouvelle fois l’existence d’un « besoin en qualifications intermédiaires » très peu reconnu par l’organisation et la formation des professions de la santé.

Les expérimentations lancées en 2004 par le ministre de la santé Jean-François Mattéi, et plus récemment la difficile mise en oeuvre des protocoles expérimentaux de coopération prévus par l’article 51 de la loi du HPST du 21 juillet 200970(*), ont contribué à faire évoluer les esprits.

– Le constat dressé au terme de ces différents travaux et expérimentations est unanime : il existe un vide dans la chaîne des compétences en matière de soins, qui conduit les médecins à endosser des compétences qui ne nécessiteraient pas un niveau de formation aussi élevé, tandis qu’il engendre chez les professions paramédicales à la fois une forme de frustration professionnelle – rares sont en effet les possibilités d’évolution autres que managériales – et une déperdition de compétences.

Ce vide résulte de l’organisation de la formation initiale des différentes professions de santé. Les qualifications intermédiaires se trouvent pratiquement absentes de son organisation, ce qui se retrouve ensuite dans celle des métiers de la santé. Tandis que les médecins poursuivent leurs études pendant 9 à 11 ans après l’obtention du baccalauréat, les auxiliaires médicaux sont formés pendant 2 à 3 ans. Parmi les professions paramédicales, il n’existe que très peu de métiers de santé dont le niveau de compétences requis soit sanctionné par un niveau d’études de cinq ans après le baccalauréat : il s’agit des infirmiers spécialisés en anesthésie et en chirurgie, dont le diplôme d’État est équivalent à un grade de niveau master.

Outre leur durée, ces formations diffèrent quant à leur nature et à leur contenu : alors que certaines professions sont diplômées au terme d’un enseignement universitaire comportant une dose importante de formation par la recherche, d’autres reçoivent un enseignement principalement professionnel.

– Les enjeux attachés à une évolution de cette structuration sont d’importance, ainsi que le soulignait le récent rapport de votre commission relatif aux coopérations entre professionnels de santé71(*).

Vos rapporteurs souhaitent avant tout nuancer l’idée, rappelée par l’étude d’impact annexée au présent projet de loi, selon laquelle les protocoles de coopération entre professionnels de santé auraient avant tout pour objectif de remédier aux difficultés posées par la démographie médicale. Si une nouvelle répartition des compétences entre médecins et autres professionnels médicaux ou paramédicaux peut effectivement dégager des heures médicales, celles-ci ne sauraient véritablement compenser l’absence de professionnels dans les zones sous-dotées.

Il s’agit bien plutôt de valoriser les différentes professions de santé, en répondant aux aspirations exprimées notamment par les jeunes professionnels ; cela suppose à la fois de libérer du temps médical par une meilleure répartition des compétences et d’offrir, en particulier aux paramédicaux, des évolutions de carrière dans le soin.

Il s’agit ensuite d’améliorer la qualité des soins en confiant davantage de compétences aux professionnels de proximité et de premier recours que constituent notamment les infirmiers, alors que du développement des affections chroniques, notamment les cancers et les maladies cardio-vasculaires, et de la progression des pathologies liées au vieillissement résulte une évolution notable des besoins des malades vers une prise en charge plus globale et de plus grande proximité.

Une telle organisation a d’ores et déjà fait ses preuves dans le cadre mis en place par le protocole ASALEE, dont l’évaluation par l’Irdes soulignait le succès. Lancée en 2004 dans le département des Deux-Sèvres, cette expérimentation, qui associe des médecins généralistes et des infirmières, permet de confier aux secondes la gestion informatique de certaines données du patient, la réalisation de consultations d’éducation thérapeutique pour le diabète et l’hypertension artérielle, le dépistage des troubles cognitifs après 75 ans et des facteurs de risques cardiovasculaires, ou encore l’assistance des médecins dans les campagnes de dépistage collectif.

Le rapport de votre commission recommandait ainsi « d’insérer dans la chaîne des professions de santé le maillon manquant que constituent les professions intermédiaires. Ces professions nouvelles correspondraient à une élévation du niveau de compétence des professions socles vers une pratique avancée, sur le fondement d’une formation de niveau master. Certaines de ces professions pourraient être définies sur le modèle de professions existant à l’étranger telles que les infirmiers cliniciens, les physician assistants ou encore les optométristes ».

Les pratiques infirmières avancées dans les systèmes de santé étrangers

Plusieurs expériences de pratiques infirmières avancées – définies par le Conseil national des infirmières (CII) comme un élargissement de la pratique de base, modulée selon le pays et le contexte, et qui requiert généralement un diplôme de niveau maîtrise – ont été menées à l’étranger depuis plusieurs années. Selon une étude de l’OCDE de 201072(*), menée dans 12 pays (Australie, Belgique, Canada, Chypre, États-Unis, Finlande, France, Irlande, Japon, Pologne, République Tchèque, Royaume-Uni), elles ont globalement donné satisfaction et permis d’améliorer sensiblement la qualité des soins.

Au Canada et aux Etats-Unis, plusieurs catégories professionnelles d’infirmières en pratiques avancées (nurse practitioner ou clinical nurse specialist) ont été reconnues dès les années 1960. Des formes diverses de collaboration entre médecins et infirmières sont mises en oeuvre au Royaume-Uni (avec des spécialistes cliniques, des consultations infirmières de première ligne ou des infirmières assurant le suivi de maladies chroniques) et en Finlande depuis plusieurs années.

L’Australie et l’Irlande se sont également plus récemment engagées dans la voie de la création de postes d’infirmières en pratique avancée, notamment par le biais d’une adaptation de la formation. A Chypre, des pratiques avancées ont été mises en place dans plusieurs spécialités (diabétologie, psychiatrie, soins généraux). Dans d’autres pays développés, il existe fréquemment des pratiques infirmières avancées non officiellement reconnues.

Dans l’ensemble des 12 pays sur lesquels porte l’étude, les infirmiers en pratiques avancées représentent une faible part de la population infirmière totale.

Parmi les raisons justifiant la création de telles professions intermédiaires, les auteurs de l’étude ont notamment recensé la nécessité de pallier une pénurie de médecins, l’amélioration de l’accès aux soins, l’amélioration de la qualité des soins, la limitation de l’augmentation des coûts de santé, l’amélioration des perspectives de carrière des personnels infirmiers.

L’étude relève que la mise en oeuvre des pratiques avancées a eu des effets globalement positifs sur la qualité des soins : amélioration de l’accès aux soins, qualité des soins identique lorsqu’ils sont assurés par des médecins ou des infirmières ayant reçu une formation appropriée (lorsqu’il s’agit de soins simples tel que le suivi de routine d’une maladie chronique stabilisée), taux élevé de satisfaction des patients (notamment en raison du temps consacré à chaque patient par les infirmiers).

Elle conclut notamment que, bien qu’il soit difficile de tirer un enseignement général de ces pratiques, dans la mesure où chacun des pays étudiés présente un contexte différent et où, même dans les pays qui les mettent en oeuvre, les pratiques avancées restent minoritaires par rapport au nombre total d’infirmières, « le recours aux pratiques infirmières avancées est très utile pour améliorer l’accès de la population aux soins primaires ».

Source : Alain Milon et Catherine Génisson, rapport précité

La création d’un exercice en pratique avancée pour les professions paramédicales

C’est précisément l’objet du présent article, qui crée, au sein du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique relatif aux auxiliaires médicaux, aux aides-soignants, aux auxiliaires de puériculture et aux ambulanciers, un titre préliminaire consacré à l’ « exercice en pratique avancée ».

Aux termes de l’étude d’impact du présent article annexée au projet de loi, il s’agit de permettre un élargissement du champ des compétences d’un métier socle vers, par exemple, la formulation d’un diagnostic, la réalisation d’une analyse clinique, l’établissement de prescription ou l’accomplissement d’activités d’orientation ou de prévention. Il est par ailleurs indiqué que ces dispositions sont destinées à créer le métier d’infirmier clinicien, ainsi que le recommande le troisième plan Cancer lancé par le Président de la République.

Ce titre préliminaire comprend un unique article L. 4301-1, dont les dispositions sont prévues par le  du présent article, et qui comprend lui-même quatre parties.

– Son I définit les professionnels concernés ainsi que le mode d’exercice et le champ de la pratique avancée.

Il précise tout d’abord le champ des professions concernées. Il s’agit de l’ensemble des auxiliaires médicaux relevant des titres Ier à VII du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique, soit les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures-podologues, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes, les orthoptistes, les manipulateurs d’électroradiologie médicale, les techniciens de laboratoire médical, les audioprothésistes, les opticiens-lunetiers, les prothésistes, les orthésiste pour l’appareillage des personnes handicapées, ainsi que les diététiciens.

Il énumère ensuite les trois configurations dans lesquelles un exercice en pratique avancée est possible :

– au sein d’une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ;

– en établissement de santé, au sein d’une équipe de soins coordonnée par un médecin ;

– en pratique ambulatoire hors soins primaires, en assistance d’un médecin spécialiste.

Ce choix privilégie l’exercice en équipe pluridisciplinaire, tout en préservant la place centrale du médecin dans la prise en charge des patients.

Ce I renvoie ensuite à un décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Académie nationale de médecine et des représentants des professionnels, le soin de définir, pour chacune des professions concernées par les pratiques avancées, les domaines d’intervention qui leur seront ouverts ainsi que les conditions et les règles d’un tel exercice.

La rédaction précise le champ des domaines d’intervention qui pourront être reconnus aux paramédicaux dans le cadre de ce décret. Il s’agit, en premier lieu, des activités d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage ; en deuxième lieu, des actes d’évaluation et de conclusion clinique, des actes techniques et des actes de surveillance clinique et para-clinique ; enfin, des prescriptions de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, des prescriptions d’examens complémentaires et des renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales.

– Le II fixe ensuite les trois conditions nécessaires à l’exercice en pratique avancée, qui se voit strictement encadré.

Les professionnels désireux d’exercer en pratique avancée doivent tout d’abord justifier d’une durée minimale d’exercice de leur profession, qui sera définie par décret.

Ils doivent également être titulaires d’un diplôme de formation en pratique avancée délivré par une université habilitée, la nature de ce diplôme ainsi que ses modalités d’obtention étant définies par décret.

– Le III précise que l’habilitation des universités délivrant des diplômes de pratique avancée se fera sur le fondement d’un référentiel de formation défini, dans le cadre de la procédure d’accréditation de son offre de formation, par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur.

Les personnes ayant obtenu ce titre et souhaitant exercer en pratique avancée seront enfin soumises à l’obligation de se faire enregistrer auprès d’un organisme désigné par le ministre chargé de la santé.

– Le IV précise que les dérogations à l’exercice habituel ne peuvent être envisagées que dans le respect des règles professionnelles et éthiques de chaque profession, et de celles communes à l’ensemble des professionnels de santé ; il s’agit notamment du respect du droit à la vie privée du patient, du droit au secret des informations le concernant, ainsi que du droit à l’information du patient sur son état de santé. Ces dérogations ne peuvent être mises en place que sur le fondement de mesures prises par décret en Conseil d’Etat.

Le deuxième alinéa affirme le principe de la responsabilité du professionnel exerçant en pratique avancée pour les actes qu’il réalise dans ce cadre.

– Le  du présent article effectue une modification de cohérence à l’article L. 4161-1 du code de la santé publique, qui porte sur l’exercice illégal des professions médicales, pour permettre l’exclusion de cette incrimination des auxiliaires médicaux exerçant en pratique avancée.

II – La position de la commission

– Vos rapporteurs accueillent très favorablement cet article, qui constitue la traduction législative de la sixième proposition formulée dans le cadre du rapport d’information précité.

Ils soulignent que la rédaction proposée constitue un juste équilibre entre la nécessité de valoriser l’exercice des professions paramédicales et celle de garantir la qualité et la sécurité des soins. Les conditions fixées pour l’accès à l’exercice en pratique avancée – exercice sous la coordination d’un médecin, portant sur des pratiques spécifiquement énumérées par voie réglementaire, durée d’exercice minimale, nécessité d’une formation ad hoc sanctionnée par un diplôme – paraissent constituer des garanties satisfaisantes.

Ils notent également que le texte proposé, contrairement à ce qu’annonce l’étude d’impact en évoquant la création d’un métier d’infirmier clinicien, n’est pas aussi ambitieux et ne crée pas de nouvelle profession : l’exercice en pratique avancée ne fait qu’élargir le périmètre d’exercice d’une profession d’auxiliaire médical préexistante.

Le texte ne remet par ailleurs pas en cause l’exercice des médecins : l’exercice en pratique avancée se fera toujours sous leur contrôle, et ne se confond pas avec l’exercice d’une pratique médicale – dans la mesure où il est nécessaire de préciser qu’il échappe au champ de la pratique illégale des professions médicales.

– Vos rapporteurs regrettent cependant que la mise en oeuvre législative de cette évolution depuis longtemps réclamée par de très nombreuses voix n’ait pas été précédée d’une remise à plat des compétences dévolues aux métiers socles – le texte du projet de loi, qui aurait pourtant constitué le véhicule idéal d’un tel travail, se borne à un toilettage du statut de certaines professions médicales, le plus souvent par voie d’amendement.

Une telle réflexion, qui aurait associé l’ensemble des parties prenantes, aurait permis de stabiliser les contours de ces métiers ainsi que leur mode de formation tout en procédant, le cas échéant, à quelques ajustements permettant d’assurer la sécurité juridique de certaines pratiques constatées sur le terrain et que l’état des textes ne prendrait pas en compte : c’est une condition préalable à la définition de nouvelles compétences, et plus encore à celle de nouveaux métiers.

Ils rappellent également que l’impact de telles évolutions sur l’organisation des soins, mais aussi sur la rémunération des professionnels de santé, devra nécessairement faire l’objet d’une réflexion.

– Votre commission a adopté trois amendements de ses rapporteurs à cet article.

Le premier porte sur la réalisation d’une évaluation des pratiques avancées dans un délai de deux ans après l’entrée en vigueur des dispositions y afférentes. Cette évaluation devra notamment permettre d’identifier les points de blocage qui entraveraient la montée en puissance du dispositif des pratiques avancées et de contrôler la qualité et la sécurité des prises en charge réalisées dans ce cadre (amendement COM-397).

Le deuxième vise à prévoir que le niveau du diplôme requis pour l’exercice en pratique avancée sanctionne une formation universitaire de niveau Master. Comme indiqué précédemment, il s’agit en effet du chaînon manquant entre le niveau de formation et d’exercice des métiers paramédicaux socles et celui des médecins (amendement COM-398).

Le troisième intègre les pôles de santé parmi les configurations dans lesquelles un exercice en pratique avancée en possible
(amendement COM-399).

  https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=49948E7830E64DD220FDE6FB4A06C5BF.tpdila22v_2?idArticle=JORFARTI000031913702&cidTexte=JORFTEXT000031912641&dateTexte=29990101&categorieLien=id

Livre III : Auxiliaires médicaux, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers